MODELLO DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Spett.le
AZIENDA CSPECIALE CENTRO ITALIA
Via Paolo Borsellino, 16 RIETI
Pec: aziendacentroitalia@pec.it

OGGETTO: PROCEDURA COMPARATIVAPER ISERVIZIO  PROFESSIONALE

Il/La sottoscritto/a ……………………………….., nato/a a …………………………. (...), il …………..., residente a …………………....., in via ………………...., codice fiscale …………………….., partita IVA ……………...., pec …………………….., e-mail…………………..., tel. ……………...., con studio professionale in  ……………………………. (indicare anagrafica)

CHIEDE

di essere ammesso/a alla selezione di cui all’oggetto.

A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e segg. del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dal successivo art. 76 per le dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria responsabilità:

DICHIARA:

•	il possesso della cittadinanza italiana o di Stato membro dell’Unione Europea;
•	il godimento dei diritti civili e politici;
•	di essere iscritto all’Ordine dei Dottori Commercialisti di ... dal ..., n. ;
•	di essere iscritto al Registro dei Revisori Contabili dal ......, n....;
•	di non aver riportato condanne penali definitive, non aver procedimento penali in corso, non essere stato destinatario di provvedimenti che impediscano, ai sensi delle disposizioni vigenti, l’esercizio della professione forense e/o che comportino incapacità di contrattare con la Pubblica Amministrazione;
•	di essere in regola con gli obblighi contributivi;
•	non trovarsi nelle condizioni di inconferibilità/incompatibilità, ai sensi del D.Lgs. n. 39/2013;
•	l’assenza di rapporti di parentela o affinità entro il terzo grado con i componenti degli organi elettivi e/o di diretta collaborazione degli stessi e/o i vertici amministrativi e/o i responsabili di servizi dell’Amministrazione;
•	non trovarsi in situazioni, anche potenziali, di conflitto di interesse;
•	di assumersi tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari, ai sensi della legge n. 136/2010.
•	di essere in possesso di una polizza assicurativa per responsabilità professionale e di osservare l’obbligo di mantenerla per tutto il periodo dell’affidamento;
•	di possedere comprovata esperienza professionale;
•	di aver preso visione dell’avviso di selezione e dei relativi allegati, e di essere a conoscenza di tutte le prescrizioni e condizioni ivi previste.

Il/La sottoscritto/a dichiara, altresì di essere consapevole che il nominativo dell’incaricato verrà pubblicato sul sito dell’Amministrazione, compreso il curriculum vitae e professionale una volta depurato nello stesso tutti i dati personali, autorizzando espressamente la sua pubblicazione.

Allega alla presente domanda i seguenti documenti:

1.	copia di un documento di identità in corso di validità;
2.	curriculum vitae et studiorum, debitamente sottoscritto contenente l’indicazione delle esperienze professionali svolte, dei titoli posseduti e una breve descrizione dell’articolazione dello studio di appartenenza;
3.	estremi della polizza assicurativa per la responsabilità civile contro i rischi professionali;
4.	patto di integrità;
5.	offerta economica.

Luogo ……….      data ………………...

                                                                             Firma   

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